Exploración neurológica... ¡ Allá vamos !

No sé si habrás rotado por Neurología siendo estudiante… yo la verdad es que no, y cuando empecé la residencia, hace unos meses, estaba bastante verde en todo, y en primer lugar en la exploración. Ahora que he aprendido algo, os dejo en unas líneas una exploración básica paso por paso (FUNDAMENTAL ser sistemático) para vuestras guardias y cuando estéis en el centro de salud. Hay algunas cosas que os dejo en negrita. Eso es lo que no se nos debe olvidar. Las demás cosas las haremos en función del motivo de consulta que nos hace el paciente.

1. Consciencia: utilizaremos la escala de Glasgow.

2. Orientación: espacial (dónde nos encontramos) y temporal (preguntar la fecha de ese día, el día de la semana, la estación del año).

3. Funciones superiores: podemos explorarlas rápidamente mediante la historia clínica, simplemente viendo hablar al paciente. Si nos consultara específicamente por alteración del lenguaje o de la consciencia o que está “más torpe”, podemos pararnos con más detenimiento en los siguientes apartados.

a. Lenguaje: hablamos con el paciente y observamos la fluencia (si mantiene una conversación, o el habla está enlentecida o hay bloqueos), nominación (pidiendo que nos diga qué son ciertos objetos como un boli, un reloj, una parte del cuerpo…), si hay parafasias (cambia palabras o sílabas), si comprende dando órdenes sencillas (levantar las manos) y complejas (“llévese a mano derecha a la oreja izquierda”), la repetición de palabras y frases, sencillas y complejas; la lecto-escritura y la articulación.

b. Ngosias: ver si reconoce objetos (se puede valorar con el lenguaje), a su acompañante, el sitio donde se encuentra, etc.

c. Praxias: gestual, ideomotora; derecha izquierda, dedos de la mano, caras, colores, formas; imitación de conductas, ejecución de secuencias motoras; reconocimiento de partes del cuerpo; negligencia (motora/sensitiva/visual); dibujar/copiar figuras.

4. Pares craneales:

a. Nervio olfatorio: en principio no suele ser valorable en la consulta, pero podemos preguntar al paciente si nota pérdida de olfato o gusto.

b. Nervio óptico:

i. Campos visuales: por confrontación se evalúan pidiendo al paciente que nos mire directamente al caballete de la nariz mientras mueve un dedo en cada uno de los cuatro cuadrantes. Pida al paciente que identifique qué dedo se mueve. La falta de atención visual puede explorarse moviendo de ambos dedos al mismo tiempo. La campimetría es la exploración más precisa para explorar los campos visuales. Es importante tener los brazos extendidos, porque nuestro campo visual es bastante amplio.

ii. Pupilas:

1. Deben ser redondas, simétricas, del mismo tamaño (puede haber una diferencia de medio milímetro).

2. Reflejos: enfrentar la linterna frente al ojo (que la luz vaya de abajo a arriba) y ver que se contraen ambas pupilas, la pupila ipsilateral (reflejo directo) y la contralateral (reflejo consensuado). Esto debe verificarse en cada lado, y ver que la contracción de la pupila es similar. La convergencia se explora pidiendo que el paciente mire la punta del dedo del examinador u otro objeto y que lo siga, lo acercaremos despacio hacia la punta de la nariz del paciente.

c. Motores oculares (III, IV, VI): se le pide al paciente que mire hacia arriba, abajo y a los lados. Aquí se puede explorar también si hay nistagmo. Hay que insistir al paciente que aguante la mirada extrema, porque a veces mueven ligeramente los ojos.

d. Trigémino: se explora la sensibilidad y pidiendo que abra y cierre la boca.

e. Facial: se evalúa pidiendo al paciente que abra y cierre los ojos, suba las cejas, hinche los carrillos, enseñe los dientes, y arrugue el cuello.

f. Glosofaríngeo y vago: hay que observar que la úvula esté centrada, y que las dos partes del velo del paladar están a la misma altura.

g. Accesorio: pedimos al paciente que se encoja de hombros y girando la cabeza contra resistencia.

h. Hipogloso: pedimos que saque la lengua y la mueva arriba, abajo y a los lados.

5. Fuerza:

a. Miembros superiores: pedimos que nos apriete las manos con las suyas y le pedimos que levante los brazos en alto con los dedos extendidos, que cierre los ojos y los mantenga, para ver si claudica algún miembro.

b. Miembros inferiores: pedimos que levante las piernas contra resistencia. Si el paciente camina, es bastante indicativo de que presenta la fuerza conservada.

c. Reflejos: corneal (se explora con un algodón), de amenaza, bicipital, tricipital, rotuliano (se puede explorar con el paciente sentado con las piernas colgando o en decúbito, con las rodillas ligeramente flexionadas y las piernas relajadas), aquíleo y flexor plantar (Con el paciente en decúbito, se roza el borde externo de la cara plantar del pie desde el talón hasta la base de los dedos, y desde ahí se dirige medial hasta la base del primer dedo). (Para explorar los señalados necesitaremos el martillo de reflejos).

6. Sensibilidad: Lo más sencillo es tocar al paciente con nuestros dedos y le preguntamos al paciente si nota el tacto, y si lo nota con la misma intensidad en ambos lados. Si el paciente consulta específicamente por pérdida de sensibilidad, podemos usar un algodón y una aguja despuntada para afinar un poco más en la exploración.

7. Dismetrías y disdiadococinesias: Se le indica al paciente que con los brazos extendidos lleve la punta de su dedo a la punta de la nariz, con los ojos abiertos y cerrados. También podemos realizar la maniobra de Barré, que consiste en lo mismo, pero teniendo las palmas hacia arriba, como si estuviera sosteniendo una bandeja, y vemos si prona o claudica alguno de los miembros.

8. Bipedestación y Romberg: observamos si se mantiene en bipedestación con los ojos abiertos y cerrados.

9. Marcha: indicamos al paciente que deambule por la consulta, y observamos si hay desviaciones, si bracea, si la longitud del paso es adecuada, si la base de sustentación está ampliada, si el paso está imantado (que camina con los pies pegados al suelo)

10. Auscultación de carótidas: observar los tonos, la frecuencia y si hay soplos.

¡Espero que os sirva! Os animo a que observéis a los tutores cuando realicen la exploración, que en la medida que podáis exploréis a todos los pacientes que podáis, y que practiquéis en casa con vuestros padres o hermanos o compañer@s de piso. Os dejo mi email (mmacarenaqlm@gmail) por si queréis profundizar, para mandaros un manual que me pasó uno de los tutores de Neurología que está muy bien.